Die klassische Rolle einer Rettungsleitstelle muss schon lange hinterfragt werden. Zusätzlich zur reinen Notfallannahme und -weitergabe besteht die dringende Notwendigkeit, die Patienten zu steuern und vor allem die Patienten zu beraten. Aufgrund wachsender Spezialisierung und des permanenten Ausbaus der Angebote im Gesundheitswesen, wachsender Aufgaben des Personals bei gleichzeitigen Personalengpässen und der stetigen Alterung der Gesellschaft ergibt sich die Notwendigkeit, den Patienten gezielt in die passende Gesundheitseinrichtung zu leiten und zu lenken. Dafür ist eine Vernetzung des Gesundheitssystems auf zumindest kommunikativer Ebene zwingend notwendig. Ebenso darf diese Entscheidung aber nicht aus einer Tagesverfassung heraus getroffen werden, oder gar personenabhängig sein. Es müssen dafür Systeme zur Verfügung stehen, welche sowohl standardisiert und vor allem qualitätsgesichert nicht nur dem Hilfesuchenden dienen, sondern auch dem Mitarbeiter in der Leitstelle bei eben dieser Beratung Sicherheit geben.
Die Praxis zeigt uns, dass beim Thema der Gesundheitsversorgung in der Bevölkerung oftmals kein Basiswissen über den richtigen Ansprechpartner vorausgesetzt werden kann. Da die Einschätzung der Schwere des gesundheitlichen Problems jedoch jahrelang dem Laien überlassen war, kam es oftmals zu Einsätzen der Notfallrettung in Fällen, die sich als bei weitem nicht als so akut herausstellten. Zudem wird der Rettungsdienst in der Nacht oder am Wochenende oft als Ersatz bzw. einzige Alternative für fehlende soziale oder niederschwellige medizinische Angebote herangezogen.
Auch eine Verschiebung klinischer Leistungen oder Reduktion der Zahl der niedergelassenen Ärzte bzw. deren lokal unterschiedliche Möglichkeit oder Bereitschaft zu Hausbesuchen bedeutet eine Erhöhung der Einsatzfrequenz der Rettungsdienste.
Die zunehmend älter werdende Bevölkerung führt davon abgesehen zu einem weiteren Anstieg der Einsätze. So sind in zwei musterhaft analysierten österreichischen Bezirken 79% der Einsätze für Einwohner über 60 Jahre geleistet worden, die nur rund 26% der Einwohner stellen. Der durchschnittliche Einwohner ist rund 44 Jahre, der vom Rettungsdienst betreute Patient im Schnitt knapp über 70 Jahre alt(1). Während die Gesamtzahl der Einsätze zunimmt, bleibt die Zahl der Notfälle im engeren notfallmedizinischen Sinn im Wesentlichen konstant. Nur etwa jeder neunte Notarzteinsatz erfordert auch real einen Notarzt(2). Eine Analyse aus Kaiserslautern ergab beispielsweise, dass nach internistischen Krankheitsbildern (56,1 %) Einsätze aus psychosozialen und psychiatrischen Indikationen (12,3 %) am häufigsten vertreten waren. Traumatologische Einsätze lagen nur in 9,6 % der Fälle vor(3). Auch wiesen Stadtteile in Münster mit niedrigem sozioökonomischen Status in einer Studie eine signifikant höhere Einsatzinzidenz auf, bei allerdings annähernder Gleichverteilung des relativen Anteils an nicht vital bedrohten Patienten(4). Einsätze, die eigentlich keine notfallmedizinische Relevanz haben, bei denen jedoch mangels anderer verfügbarer Systeme der Rettungsdienst entsandt wird, sind den im Rettungsdienst Tätigen nur allzu bekannt. Eine Stichtagsabfrage von deutschlandweit 3.130 Einsätzen ergab, dass, obwohl die Notrufnummer gewählt wurde, jeder dritte Einsatz kein Notfall war(5). Diese Problematik ist im gesamten mitteleuropäischen Raum tägliche Realität.
Real erfüllt der Rettungsdienst häufig die Aufgabe eines Transportmittels zur medizinischen Basisversorgung, die eigentlich vor Ort geleistet werden müsste – beispielsweise der Wechsel eines Blasenkatheters. Insbesondere in ländlichen Regionen wird durch die Verwendungen des einzigen Rettungsmittels für Bagatelleinsätze der Sicherstellungsauftrag für Notfälle gefährdet. Bei unveränderten Versorgungsstrategien sind künftig – je nach Berechnungsvariante bzw. demografischem Szenario – bereits nur durch den Aspekt der älter werdenden Bevölkerung im ländlichen Bereich bis ins Jahr 2025 10 – 15%, bis 2030 bis zu 36% mehr an Einsätze zu erwarten(1).
Hinzu kommt eine hohe Anzahl an Hospitalisierungen durch den Rettungsdienst, bedingt durch die Vermeidung der Belassung durch das Personal aufgrund fehlender Kompetenzen bzw. Berechtigungen oder immer imminenter werdenden oder falsch bzw. vorsichtig ausgelegten rechtlichen Bedenken.
Aber oft auch aus sozialen Gründen, da beispielsweise zu bestimmten Zeiten keine anderen Ressourcen als der Rettungsdienst und ein Klinikum zur Verfügung stehen und der Patient aus moralisch/ethischen Gründen nicht alleine zu Hause gelassen werden kann. Eine besondere Spitze von Einlieferungen in Krankenhäuser ist jene von pflegenden Angehörigen, wo in vielen Fällen auch der zu Pflegende gleich mitaufgenommen wird. Es ist eindeutig notwendig bestehende System zu überdenken, zu evaluieren und zu erweitern.
Getrennte Systeme im Gesundheitsbereich schaffen drei große Problemfelder.
Erstes trifft es den Patienten selbst, der unsicher in der Auswahl des für ihn adäquaten Systems ist und dadurch höhere Belastungen durch beispielsweise eventuelle Mehrfachuntersuchungen entstehen, bis hin zu einer Unzufriedenheit über die subjektiv fehlende Leistungsfähigkeit der Gesundheitsversorgung.
Eine weitere Gruppe die damit zu kämpfen hat, sind Zweitens die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen im Gesundheitswesen. Vor allem jene, die in hochverfügbaren Systemen tätig sind, die mit subakuten Beschwerden in Kontakt kommen, für die sie eigentlich nicht zuständig sowie weder apparativ noch organisatorisch ausgestattet sind, aber aufgrund fehlender Verfügbarkeit von weiteren Komponenten in der Gesundheitsversorgung die Einzigen sind, die intervenieren können. Dies führt zu einer unnötig höheren Auslastung, die zu einem Fehlen der Ressourcen für wirklich akute Fälle bis hin zu einer rascheren und höheren Gefährdung eines Burn-Outs führen.
Drittens ist es das Gesundheitssystem selbst, da eben diese hochverfügbaren Systeme, die für alle – vor allem lebensbedrohliche – Notfälle ausgelegt sein müssen, extrem kostenintensiv sind. Dadurch ist wieder der Bürger der Leidtragende, da er einerseits lange Wartezeiten zum Beispiel in Notaufnahmen in Kauf nehmen muss, weil die „falschen“ Hilfesuchenden auf Untersuchungen und Behandlungen warten. Andererseits ist er in einem sozialen Staatssystem auch der Financier durch seine Steuern und Abgaben und ist damit mit immer höheren Ausgaben im Gesundheitssystem konfrontiert.
Dass durch eine übermäßige Inanspruchnahme von Notfallressourcen ungleich höhere Kosten entstehen, ist unbestritten. Um dies abzufangen, wurde unter anderem versucht die Verantwortung an den Hilfesuchenden abzuwälzen, so führte dies landauf landab zu Medienkampagnen, zum Beispiel mit der Botschaft, dass der Notruf nur für wirklich lebensbedrohliche Fälle zu wählen sei. Denn mit dem Absetzen eines Notrufs ist meist die notfallmedizinische Versorgung vor Ort und natürlich die Einlieferung in eine Notaufnahme verbunden. Doch wie weiß der medizinische Laie, der sowieso subjektiv eine gesundheitliche Einschränkung empfindet, die entweder er selbst, oder eine nahestehende Person erleidet, wie dringend und vor allem welche professionelle Versorgung notwendig ist. Ein weiterer Effekt einer solchen Kampagne mit symbolischen erhobenen Zeigefinger, Notfallsysteme (Rettungsdienst, Notaufnahme, …) nur dann in Anspruch zu nehmen, wenn eine „echte“ Lebensbedrohung eingetreten ist, oder einzutreten droht, kann sogar dazu führen, dass eventuell für manche wirklich akuten Situationen keine oder erst verspätet Hilfe geholt wird.
Internationale Studien zeigen, dass 70% der Menschen die Dringlichkeit ihres „Notfalls“ falsch einschätzen, vier Fünftel der Beschwerden welche in Notfallambulanzen behandelt werden könnten auch im niedergelassenen Bereich adäquat versorgt werden. 90% der Menschen befolgen die Handlungsanweisungen, vor allem deswegen, weil sie eine Dringlichkeitseinschätzung bekommen wie akut ihr medizinisches Problem ist. Dadurch stieg in jenen Ländern, wo bereits die Beratung erfolgt, die Patientenzufriedenheit im Laufe der Jahre und die Ressourcen im ambulanten Notfallbereich konnten optimaler genutzt werden. Oft wird auch rein aus einer Unsicherheit heraus, ein beschriebenes hochverfügbares System in Anspruch genommen, da man hier vermutet, prompt und hochqualitativ Hilfe und eine Diagnose, sowie eine Behandlung zu bekommen.
Aber auch falsche Erwartungshaltungen können dazu führen, dass versucht wird vermeintlich die höchste und schnellste Versorgungsstufe in Anspruch zu nehmen. Der Gang in eine Notaufnahme, wird landläufig suggeriert, sichert eine sofortige und umfassende Therapie und Lösung des Grundproblems. Dass dieses in manchen Fällen gar nicht die adäquate Versorgung ist, zeigt sich dann in einer Weiterweisung nach einer ausgiebigen Untersuchung zum Beispiel in den niedergelassenen Bereich, oder in andere niederschwelligere Systeme. Entweder kann dadurch hier dem Patienten die Sicherheit gegeben werden, dass sie oder er „die Nacht überleben werde“, oder – das wird der häufigere Fall sein – führt dies sogar in eine Unzufriedenheit sowohl des Patienten als auch des Fachpersonals. Denn ein kleines gesundheitliches Problem welches zum Beispiel aus einer sozialen Notlage entsteht, kann ziemlich sicher in einer Notaufnahme eines Schwerpunktkrankenhauses gar nicht gelöst werden. Hier könnte der Einsatz eines Sozialarbeiters in Kombination mit einer pflegerischen und haus- oder fachärztlichen Intervention besser angebracht sein.
Die klassische Leitstelle hat seit Jahrzehnten im Regelfall die Möglichkeit den Rettungsdienst in seinen unterschiedlichen Ausprägungen dem Hilfesuchenden zu schicken. Vom Krankentransport bis hin zu hochwertigen Rettungsmitteln mit höchst ausgebildeten Sanitätern und / oder Notärzten. Im Laufe der Zeit wurde in manchen Zentralen der hausärztliche Bereitschaftsdienst integriert. Das löst schon manche Problematiken, ist aber längst nicht in allen System in Europa Standard. Viele Hilfeersuchen, die in Rettungsleitstellen einlangen, könnten oft auch durch andere Systeme viel besser bedient werden. Hier denke man an Akutpflege im Rahmen der Hauskrankenpflege, Psychologische und Psychotherapeutische Angebote bis hin zur Sozialarbeit.
Aufgrund der genannten Gegebenheiten ist es notwendig, die Verteilfunktion in einer Leitstelle zu integrieren. Denn eine Notrufleitstelle hat eine definitive 24/7 Erreichbarkeit und kann wegen ihrer Grundaufgabe mit der höchsten Versorgungsstufe – eben die Notfallrettung in Verbund mit Spezialkliniken – im Gesundheitsystem dienen. Das Einbinden weiterer Angebote schafft die Möglichkeit, den Anrufer beziehungsweise Hilfesuchenden in die adäquate soziale oder medizinische Versorgungsstufe zu weisen. Dies ist aber nur dann mit rechtlicher Sicherheit möglich, wenn qualitative Mindeststandards erfüllt werden. Der Patient, der sich die Visite eines praktischen Arztes wünscht und beispielsweise die Symptome eines Myokardinfarkts auch nicht selbst erkennt oder negiert, wendet sich eventuell an den ärztlichen Bereitschaftsdienst. Fälle, in welchen bis zum Eintreffen dieses Bereitschaftsarztes eine akute Vitalbedrohung oder ein letaler Verlauf vorlagen, sind hinlänglich bekannt. Daher stellt sich die Forderung eines integral zuständigen präklinischen Callcenters, welches dann auf alle bereits zur Verfügung stehenden medizinischen und sozialen Angebote verteilt, weitere vernetzt, oder neue (mit)entwickelt. So können beispielsweise nach Ausschluss von Notfallleitsymptomen, bei Verkühlungen oder ähnlich harmlosen Beschwerden Selbstbehandlungsanweisungen gegeben werden. Damit kann dem Bürger einerseits ein optimaler Eingang ins Gesundheitssystem geboten werden, andererseits werden die Einrichtungen – vom Facharzt bis hin zur Notfallambulanz – großteils nur von jenen Patienten aufgesucht, die deren Dienste auch bedürfen. Doppeluntersuchungen und Weiterweisungen können so weitgehend vermieden und die im Gesundheitswesen knapp bemessene Ressource Personal gezielter eingesetzt werden.
Egal über welche Telefon- oder Notrufnummer die Bürgerin oder der Bürger die Leitstelle kontaktiert, wird eine Ersttriagierung vorgenommen, die zwischen lebensbedrohlichen Erkrankungen oder Verletzungen und ungefährlichen gesundheitlichen oder sozialen Problemen unterscheidet. Dies erfolgt durch einen speziell geschulten Notrufmitarbeiter und nach klaren Regeln, die auch regional unterschiedlich sein können. Daher ist es auch möglich, dass Hilfeersuchen die über die Notrufnummer des Rettungsdienstes einlangen nicht mehr mit dem Rettungsdienst bedient werden. In vielen Fällen ist ja, wie bereits beschrieben, eine sofortige Intervention gar nicht notwendig. Der Hilfesuchende benötigt vielmehr nur die Sicherheit, dass sein Problem jetzt nicht akut ist. Ist die Notwendigkeit einer Intervention der Notfallrettung zum aktuellen Zeitpunkt ausgeschlossen oder durch die standardisierte Notrufabfrage nicht notwendig, dann erfolgt die Übergabe an medizinisches Fachpersonal, das eine weitere Einstufung vornimmt, daraus Selbstbehandlungsmaßnahmen ableitet, die weitere Vorgehensweise mit dem Anrufer bespricht und Empfehlungen abgibt.
Ziel ist, dass der Patient bekommt was er braucht, nicht was er gerne hätte …. und das beim „best point of service“
Damit wird nicht das Gespräch mit oder die Behandlung beim Arzt ersetzt, sondern sichergestellt, dass die Patienten und Patientinnen zum „Best Point of Service“ geführt werden, eben gleich an die für sie richtige Stelle im Gesundheitssystem.
Bezogen auf den Rettungsnotruf und den Rettungsdienst führt dies zu einer Reduktion unnötiger Ausfahrten und Hospitalisierungen !
Zusammenfassend sollte das System eines Single-Point-of-Contact im präklinischen Bereich umgesetzt werden. Nicht der Laie muss wissen, wohin er sich mit einem Problem wenden soll, sondern sein Partner am anderen Ende der Telefon- oder Datenleitung muss die optimalen Antworten parat haben – und zwar standardisiert, qualitätsgesichert und nachvollziehbar. Dies bringt nicht nur dem Unterhalter des Gesundheitssystems und dessen Leistungserbringern immense Vorteile, sondern vor allem denjenigen, für die das System geschaffen wurde: der Patientin, dem Patienten.
Quellennachweise
Weiterführende Informationen
LINK: Dissertation von Christoph Redelsteiner zum Thema Gatekeeping
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